Ancora ancora sulla depressione

Immaginiamo di essere nell’ambulatorio di un medico di base che nella sua attività quotidiana riceve un paziente già conosciuto e da anni tra i suoi assistiti. Si tratta di un paziente di 50 anni, coniugato con due figli. Ha un lavoro impiegatizio presso una società di assicurazioni, lavoro che gli permette un dignitoso tenore di vita, potendo contare la famiglia anche sullo stipendio della moglie, insegnante di scuola media. I figli, ambedue al liceo, non danno soverchi problemi ai genitori, nulla oltre le normali crisi adolescenziali. Il paziente è stato sempre in buona salute; modico fumatore; astemio; abitudini di vita regolari.
Il paziente siede davanti al medico che lo ascolta, visibilmente imbarazzato ed in difficoltà in quanto, come confessa all’esordio del discorso, non sa nemmeno lui per quale motivo sia venuto in ambulatorio ed abbia richiesto una visita. In realtà sta bene, non lamenta nessun dolore, non ha febbre, o alti sintomi particolari, le ultime analisi eseguite poco tempo addietro, come certamente il dottore ricorda, non evidenziavano nulla di alterato, o anomalo eppure non si sente bene come prima, forse perché, azzarda una ipotesi, da qualche tempo non dorme più bene.
E’ stato sempre, lo dice con rammarico e nostalgia, un ottimo dormitore. La sera appena poggiava la testa sul cuscino si addormentava di un sonno profondo e sereno, popolato di sogni che a volte, ma non sempre, ricordava al mattino e cercava addirittura di interpretare da solo. Al mattino, si svegliava con una certa difficoltà e riluttanza al suono della sveglia che lo destava, sempre troppo presto rispetto ai suoi desideri, ma dopo una buona tazza di caffé era subito pronto ad affrontare la giornata, spesso, ma non sempre naturalmente, di ottimo umore, e comunque desideroso di impegnarsi nel lavoro.
Da qualche mese a questa parte invece, ha preso a non dormire bene come prima. La sera si sente particolarmente stanco e va a letto in anticipo sul resto della famiglia, che si attarda un poco di più davanti alla televisione. Quello è l’unico momento della giornata in cui si sente meglio, quando si infila nel letto e tira su fin sopra la testa le coperte, a proteggersi da un freddo che in realtà non c’è.
Purtroppo questo momento di beatitudine dura poco, pochissimo, in quanto il sonno sopraggiunge subito ad interrompere il piacere e sembra farsi subito profondo, ma…ma purtroppo, ormai ad ora fissa, puntuale, quasi avesse un orologio nel capo, alle 2.15 si sveglia di soprassalto. La prima, la seconda, la terza volta consecutive è riuscito a resistere al desiderio di guardare le cifre dell’orologio luminoso che ha sul comodino, nella speranza, non aprendo gli occhi, di riaddormentarsi subito, cosa che invece non è mai successa, se non dopo molto tempo, soggettivamente calcolato, ma poi, dopo giorni in cui il fenomeno si ripeteva ormai con strenua puntualità, si è rassegnato a guardare la sveglia luminosa, constatando sempre il risveglio alla stessa ora fissa e perfettamente lucido, come dopo un numero sufficiente di ore di sonno. Avendo letto su un giornale che non è opportuno rimanere a letto sveglio, attendendo il sonno, si alza, beve un bicchiere di latte caldo e torna a letto, ma il sonno non sopraggiunge mai prima di almeno una ora, come ha sempre potuto constatare dalla solita sveglia luminosa. A volte questo è l’unico risveglio notturno, a volte ve ne sono altri, ma di minore durata, trascorsa senza dormire.
Inizialmente, però, questi risvegli notturni erano, per quanto fastidiosi, un fenomeno isolato, anche se spiacevole, ma da qualche tempo a questa parte il problema si è ulteriormente complicato in quanto, a questi risvegli notturni che interrompono il sonno, si è aggiunto un fenomeno ben più inquietante: un risveglio costantemente in anticipo sul trillo della sveglia fissato alle 7.30 e che prima giungeva improvviso quando era sempre addormentato.
Magari fosse ancora così: adesso ad ora fissa, puntualmente alle 5.10 balza nel letto ed è subito completamente sveglio e lucido, senza alcuna possibilità di riaddormentarsi, come ha ormai ampiamente verificato. I primi giorni era anche quasi contento all’idea di avere ancora due ore, di anticipo, mentre gli altri erano ancora addormentati, per leggere un libro che da tempo lo attendeva sempre aperto sulla stessa pagina, ma dopo qualche giorno di questa costante levataccia, con conseguente, inevitabile sonnolenza quotidiana, aveva cominciato a preoccuparsi ed inquietarsi, vedendo calare il proprio rendimento lavorativo, la propria tolleranza agli stimoli spiacevoli, con conseguente aumento della irritabilità e insofferenza. Mentre prima, inoltre, al mattino era di buon umore e soddisfatto di recarsi al lavoro, ora invece è diventato scontroso, irritabile, cupo, malinconico e con mala voglia, al pensiero della giornata da affrontare. Lo consola solamente il pensiero di quando tornerà a casa e potrà finalmente andare a dormire.
Cosa farà il suo medico? Quale è il comportamento corretto da tenere di fronte ad un paziente come questo, abituale e affezionato frequentatore degli ambulatori medici?
La risposta alla prossima puntata.

Domenico Mazzullo d.mazzullo@tiscali.it

Ancora sulla depressione

Ho accennato, nel precedente articolo riguardante la depressione, come questa patologia così altamente diffusa, possa risultare ancora sottostimata e sottodiagnosticata, in quanto spesso e comunque nelle fasi iniziali essa non si presenti con le caratteristiche cliniche tipiche che conosciamo e che ci permettono una facile identificazione, ma con espressioni sintomatologiche che possono ingannare il medico e sviarne la diagnosi, o renderla più tardiva, simulando queste, affezioni organiche di altra natura.
Spesso è proprio il medico di famiglia il primo interlocutore al quale il malato si rivolge per aiuto e che per primo è chiamato a formulare una diagnosi e conseguente terapia, o ad indirizzare il paziente allo specialista competente.
I colleghi che esercitano la Medicina generale ben conoscono i casi di pazienti anche ben familiari che a loro si rivolgono per disturbi vaghi, spesso non ben definiti, o definibili, difficilmente riconducibili sintomatologicamente ad una patologia specifica, dai quadri sfumati e quasi impalpabili, multiformi e facilmente e frequentemente mutevoli, sfuggenti, inquietanti, che lasciano la bocca amara al medico che si sente incapace di risolverli ed al paziente che si crede non sufficientemente considerato ed adeguatamente trattato.
Questi pazienti, con la complicità ahimé di una cattiva informazione “fai da te” che anni addietro si avvaleva delle famigerate enciclopedie mediche, immancabili in ogni famiglia e sostituite ora tecnologicamente da internet e dai molteplici siti che invitano alla autodiagnosi e alle consultazioni di autoaiuto tra sofferenti delle stesse patologie, frequentemente sono protagonisti di biblici pellegrinaggi a specialisti molteplici e di tutti i rami della Medicina, con rimandi dall’uno all’altro, fino a che in ultimo e come ultima spiaggia giungono, a malincuore e con grande terrore, allo psichiatra.
Perché tutto questo? Perché spesso si tarda tanto e non per incuria, o superficialità a formulare finalmente una diagnosi esatta di depressione?
Perché come ben sa chi di depressione si occupa professionalmente e nel caso dello scrivente, ne ha sofferto e ne soffre, la depressione è una malattia cattiva, come e più di altre malattie, in quanto fa soffrire grandemente chi ne è affetto, ma anche e soprattutto perché è subdola, traditrice, non si mostra inizialmente a viso aperto in tutta la sua essenza, ma si insinua sottilmente, silenziosamente, proditoriamente nella vittima predestinata, avviluppandola nelle sue spire, non manifestando la sua aggressività da subito, ma procedendo il più delle volte lentamente, per gradi, progressivamente ed ingannevolmente.
Essa infligge, infatti, al paziente inizialmente e spesso per lungo tempo, non una sofferenza piena, ma un vago malessere, una sfumata sofferenza, una perdita progressiva degli entusiasmi, una stanchezza esistenziale, una vaga apatia, una riduzione delle capacità vitali, della facoltà di godere i frutti della vita, di gioire per gli affetti dati e ricevuti, per la gioie, grandi e piccole che a volte l’esistenza ci concede, il tutto avvolto in un grigiore morale che non è ancora un nero pieno, ma nemmeno più un mondo colorato. Gli antichi lo chiamavano taedium vitae.
In questo grigiore esistenziale si fanno strada una miriade di sintomi, come dicevo vaghi ed imprecisi, che conducono il paziente dal suo medico con delle lamentele non ben definite e non chiare a lui che le accusa e le denuncia e naturalmente a chi le ascolta e le raccoglie.
Abituati come siamo a fare i conti con il nostro fisico, immaginiamo dapprima e ricerchiamo in esso le cause e la sede delle nostre sofferenze, o dei nostri malesseri, lamentando disturbi localizzati all’apparato digerente, al cuore, agli arti, un tremore diffuso in tutto il corpo, una cefalea continua, un senso di confusione mentale e di ottundimento, o sonnolenza che ci attanaglia per tutta la giornata e non ci permette di dedicarci appieno alle quotidiane occupazioni, una gastralgia diffusa, con nausea soprattutto al mattino, un alvo irregolare con alternanza di periodi di stipsi e di diarrea, meglio di feci poco formate, (notevole è l’attenzione, spesso negli anziani, alla funzione intestinale con polarizzazione ossessiva sulle evacuazioni che debbono essere necessariamente quotidiane) nonché la bocca amara, i piedi freddi, un indefinibile malessere diffuso al mattino, che si attenua quando finalmente usciamo per recarci al lavoro, una cronica astenia e un senso di stanchezza non proporzionale alla fatica e che non recede con il riposo, ma che anzi e paradossalmente si attenua con l’attività, difficoltà di concentrazione, svogliatezza e rifiuto di compiere qualsiasi attività che esula dagli obblighi inalienabili. Frequenti ed espressi con vergogna i disturbi della sfera sessuale, caratterizzati, negli uomini, da crollo del desiderio, disturbi della erezione, senza che si raggiunga la vera e propria impotenza, ejaculatio praecox e nelle donne dallo stesso venir meno del desiderio e disgusto nei rapporti sessuali accettati solo per dovere. Non è difficile immaginare le conseguenze di tali situazioni incresciose. Spesso i pazienti lamentano quelle che essi erroneamente chiamano vertigini, ma che in realtà sono pseudovertigini, caratterizzate da un senso di instabilità che non corrisponde ad alcun deficit neurologico, come è facilmente verificabile con un semplice esame neurologico, oppure acufeni, dolori a volte acuti in distretti corporei particolari come la lingua, o una emilingua, un labbro, dolori al torace, o all’arto sinistro che evocano naturalmente nell’immaginario dei pazienti un infarto con conseguente stato di allarme ipocondriaco. Di frequente si riscontra una ipertensione arteriosa transitoria. Fa da sfondo, immancabilmente a questo corteo sintomatologico, solo accennato e certo incompleto uno stato di ansia diffuso e cronico, non spiegabile con situazioni personali altrimenti ansiogene.
Ho descritto certo impropriamente ed approssimativamente un quadro clinico di frequente e diffusa osservazione negli ambulatori medici e negli studi soprattutto di cardiologi, gastroenterologi, otorinolaringoiatri, essendo questi gli specialisti ai quali per primi i pazienti si rivolgono, ricevendo spesso la diagnosi, per loro sconsolante di essere “perfettamente sani sul piano organico” ed il consiglio di rivolgersi ad uno psichiatra.
Il seguito….alla prossima puntata
Domenico Mazzullo d.mazzullo@tiscali.it

Espiazione

In un mondo e in un momento storico, che sembra abbia voluto dimenticare e cacciare dal suo seno i sentimenti e tra questi soprattutto quelli più scomodi e disturbanti la nostra identità e il nostro benessere, ossia quelli di colpa, relegati a popolare solamente gli studi degli psicoanalisti, per essere da questi risolti e curati, anche un film può giungere opportuno e benvenuto a richiamarci alla realtà, a rammentarci che, pur tuttavia, una coscienza morale ancora esiste e qualche volta può ancora aiutarci con i rimorsi che essa produce, ad illuminare, anche se dolorosamente, la nostra vita.
Mi riferisco ad un film in questa settimana in programmazione nelle sale:"Espiazione" del regista Joe Wright, fedelmente tratto dall'omonimo romanzo di Jan McEwan e stupendamente interpretato da tutti gli attori, protagonisti, comprimari e secondari. Meravigliosa la ricostruzione storica, l'ambientazione, l'atmosfera psicologica. Emblematico il messaggio morale e la constatazione di come eventi storici di portata mondiale possano far da sfondo ed intricarsi con vicende umane assolutamente personali ed intime, in un perfetto equilibrio, senza che le une sovrastino e soffochino le altre. Da maestro il connubio tra passato e recente e assolutamente imprevedibile il finale, che suggella e incorona una vicenda di grande umanità e di profondi contenuti etici. Un film da vedere più e più volte.

I compagni

E i compagni?
Sono come gli anni.
Passano e ti sembrano i migliori.
Li cerchi.
Ma quando li ritrovi
non li riconosci più.

Guido Manfredonia

Ancora a proposito di anoressia

Non c'è limite al cattivo gusto, che raggiunge in questi casi l'oscenità, ma ciò che è peggio, alla mancanza di rispetto per chi soffre: il comico Beppe Grillo nei suoi monologhi pseudocomici si permette di ironizzare sui politici (nulla da ridire su questo) utilizzando a sproposito una delle malattie più angosciose che possano affliggere l'uomo, il morbo di Alzheimer, dimenticando, o forse non lo sa, che così facendo si offende chi ne è affetto e i suoi familiari. Per non rischiare di essere da meno il fotografo Oliviero Toscani, già noto al pubblico per le sue foto pubblicitarie, ha deciso di stupire ancora, o forse meglio di offendere ancora, utilizzando, a scopo pubblicitario, la fotografia di una modella francese anoressica.
Non discuto sulla opportunità di mostrare, oltre che con le parole, con la violenza pregnante delle immagini, le devastazioni provocate nel fisico, da questa malattia sempre più diffusa, a scopo deterrente ed educativo sulle persone più giovani e più esposte alle lusinghe dei richiami della moda della magrezza, ma giudico di pessimo gusto, aberrante, ingiurioso e censurabile senza appello, l'utilizzo delle altrui sofferenze, per fare pubblicità e quindi mercato, ammantando questo sotto le mentite spoglie di scopi filantropici ed educativi. Se questo è il mondo in cui viviamo, se questa è l'umanità che ci circonda, le prospettive per il futuro non sono certo rosee.

Gioco d'azzardo

Caro Cesare,
una volta tanto, ma sinceramente spero, una sol-tanto, non sono d'accordo con te e non condivido quanto hai scritto nella tua rubrica Sabato 14 Aprile, in tema di gioco d'azzardo: "per favore, non facciamo confusione tra i pochi viziosi autodistruttivi (che trovano nel gioco, anzichè nelle droghe, o nell'alcool un mezzo per rovinarsi e farla finita) con i milioni - miliardi, nel mondo - di persone con la testa sul collo, desiderose di concedersi un piccolo divertimento.".
Non sono d'accordo con la definizione di "piccolo divertimento". Il gioco d'azzardo non è e non può essere considerato un piccolo divertimento, altrimenti non sarebbe d'azzardo e non coinvolgerebbe enormi cifre di denaro, che passano dalle tasche di uno alle tasche di un altro e altre volte nelle tasche di nessuno, se non del banco. E non sono d'accordo neppure sulle cifre:
"i viziosi autodistruttivi" non sono pochi, così come tutt'altro che pochi sono i tossicomani e gli alcoolisti, ma accanto a questi poveri "pochi viziosi" ci sono degnissime persone, tutt'altro che viziose e soprattutto tutt'altro che poche, le quali sono cadute in preda, sono state irretite da questa follia del gioco ammantato sotto le mentite, innocenti spoglie di Lotto, Bingo, Lotterie, Scommesse ed altre delicatezze del genere. Ho personalmente cognizione, come psichiatra, di pensionati, anziani, casalinghe, ma anche professionisti, madri di famiglia, giovani e anziani, che proporzionalmente con le loro possibilità hanno dilapidato tutte le loro scarse, o cospicue sostanze al Banco del Lotto, al Bingo, nelle inconfondibili "Sala corse", o addirittura in quelle ignobili macchine con nome americano, che con lo specchietto per allodole di luci multicolori e campanelli che suonano quando, raramente, si vince, inghiottono gli spesso sudati risparmi. Tutte persone che sperano, credono, si illudono di migliorare le loro condizioni di vita, spesso misere, tentando la fortuna. Uno Stato civile e democratico dovrebbe prima di tutto tutelare i più deboli e non dovrebbe approfittare della buona fede, o debolezza di tanti speranzosi, mettendo in atto un vecchio quanto diffuso stratagemma : "...quando le finanze piangono un rimedio abituale è quello di rilanciare le scommesse o introdurre nuovi giochetti...". Scusami mi rendo conto di non parlare sine ira et studio. Mio padre, unico di nove fratelli ereditò il vizio del gioco di mio nonno e ha letteralmente rovinato la mia famiglia. Ricordo ancora, a quasi sessanta anni, le lacrime di mia mamma e gli interminabili pomeriggi domenicali, parcheggiato da solo al cinematografo, mentre mio padre si concedeva il "suo piccolo divertimento" nella Sala Corse. Per paura di pericolose eredità non gioco neppure a tombola a Natale e comunque non potrei tollerare l'idea che il denaro, eventualmente pervenuto nelle mie tasche è fuoriuscito dalle tasche di un altro meno fortunato. Ti abbraccio.
Tuo Domenico d.mazzullo@tiscali.it
Libero "Mister No" 17-04-2007

Anoressia

Mi scrive il dottor Domenico Mazzullo, psichiatra:
"Sul problema inquietante dell'anoressia
vorrei fare una piccola precisazione: a mio
parere è importante chiarire che ne esistono due
forme, differenti nelle cause che danno
loro origine e nelle loro manifestazioni
cliniche e quindi nella
attribuzione di responsabilità".“Una anoressia primaria, la
più grave e spesso mortale.nella quale il gravissimo dimagramento
costituisce solol’ultimo anello di una catena,
la cui origine è psichica e risiede
in un disturbo della personalità in
cui compaiono, in maniera preponderante,·
la drammatica paura della sessualità e
quindi la paura di uscire dalla fase prepuberale.
Per questo le pazienti anoressiche, che
contrariamente a quanto si crede, soffrono tremendamente
la fame, ma esercitano un rigidissimo
autocontrollo su se stesse, rifiutano il
cibo per non crescere e quindi non diventare, in
ultima analisi, donne. Queste pazienti sono
sempre esistite in tutte le epoche storiche, anche
quando i canoni estetici femminili erano opposti
a quelli attuali, vedi ad esempio l'imperatrice
Sissi moglie di Francesco Giuseppe e la
stragrande maggioranza delle Sante della
Chiesa. Ben diverso è il caso della anoressia secondaria
e quindi conseguente ad altre patologie,
quali ad esempio la depressione, o ad altre
motivazioni anche di tipo culturale, o di
adesione alla moda dei tempi. È. infatti, il caso
di quelle modelle, o anche semplicemente delle
adolescenti, che desiderando appartenere ed
uniformarsi ad un modello estetico imperante,
si impongono rigide restrizioni alimentari
per dimagrire".
"In questo caso e solo in questo, è importante
esercitare una pressione su chi stabilisce e impone
modelli estetici estremi. Nulla a che fare
con le problematiche di personalità del primo
caso, in conflitto soprattutto con la sessualità”.
"Paradossalmente si potrebbe dire che le prime
anoressiche non desiderano apparire anzi desiderano
scomparire, se possibile...,e a volte ci
riescono, le seconde invece desiderano, all'opposto
'apparire' adeguate, in sintonia e in conformità
ai dettami della moda vigente. A mio
parere sarebbe opportuno tener ben presente
questa distinzione. per non rischiare di fare di
ogni erba un fascio ed essere imprecisi nella attribuzione di
responsabilità.
d.mazzullo@tiscali.it
Rispondo: dell’anoressia, in seguito all'atroce
morte di una top model, in questi giorni si sta
discutendo molto. Spesso a vanvera. So che ci
sono medici che ancora pensano che basti una
zolletta di zucchero, imposta forzosamente, per
scongiurare pericoli estremi... o per indurre a
ravvedimenti psicologici. Purtroppo non è così
sono grato all'amico Mazzullo per il SUO intervento
e i preziosi chiarimenti, le distinzioni e,
in particolare (per chi potesse pensare che si
tratti di una malattia moderna) per i riferimenti
storici.
href="mailto:cesare@lamescolanza.com">cesare@lamescolanza.com
Libero "Mister No" 29-11-2006